Ante un sangrado persistente, hacer muchas cosas al mismo tiempo no equivale a controlar la hemorragia. La primera decisión útil es reconocer de dónde sangra y aplicar la medida local más simple que pueda ser efectiva.
La hemostasia estomatológica se construye por escalamiento: presión, reevaluación, apoyo local, estabilización del coágulo y, cuando es necesario, técnicas quirúrgicas o derivación.
🔎 El sangrado no se controla mirando el reloj
Después de una extracción, el alveolo continúa llenándose lentamente de sangre. El paciente está estable. Un estudiante retira la gasa cada pocos segundos para comprobar si el sangrado ya terminó; otro propone mantener presión firme y continua antes de volver a inspeccionar. ¿Qué conducta favorece mejor la formación de un coágulo?
Objetivo didáctico
🎯 Al finalizar esta lección
Identificarás la fuente y características de un sangrado local y seleccionarás de manera escalonada medidas de hemostasia mediante presión dígito-digital, compresión directa, agentes hemostáticos locales, sutura y técnicas térmicas cuando estén indicadas.
Introducción
La hemostasia es el conjunto de mecanismos fisiológicos y medidas clínicas destinadas a limitar o detener la pérdida de sangre. Durante procedimientos estomatológicos, el sangrado puede proceder de tejidos blandos, del alveolo, del hueso o de un vaso identificable, y su comportamiento ayuda a decidir qué medida utilizar.
Antes de añadir materiales o medicamentos, el operador debe observar el campo, retirar con cuidado el exceso de sangre cuando sea necesario e intentar identificar el punto o área de origen. Un sangrado difuso superficial no se aborda de la misma forma que un punto vascular claramente identificable o que una hemorragia que no responde a medidas locales.
Las guías contemporáneas de cirugía dental recomiendan comenzar por medidas locales. La Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme considera la capacidad de conseguir hemostasia mediante presión, empaquetamiento y sutura una competencia básica de la atención dental.
Presión dígito-digital: localizar y comprimir
En la terminología quirúrgica, la presión dígito-digital consiste en ejercer compresión manual entre los dedos sobre el tejido o estructura que se desea controlar. En un contexto dentoalveolar también puede utilizarse presión digital sobre la zona de extracción para aproximar tejidos o aplicar una fuerza localizada.
No debe confundirse con la compresión directa, en la que una gasa o material absorbente se coloca directamente sobre el sitio hemorrágico y se mantiene una presión continua. Ambas son medidas mecánicas, pero la manera en que transmiten la presión es distinta.
La utilidad clínica de cualquier compresión depende de que la fuerza realmente llegue al sitio de sangrado. Pedir al paciente que muerda una gasa puede ser insuficiente cuando no existen dientes antagonistas capaces de transmitir presión a la zona. En esos casos, la presión manual directa puede ser más efectiva.
Figura 1. Diferencia conceptual entre presión dígito-digital y compresión directa.
🧭 Primero identifica la fuente
Compresión directa: la primera medida debe tener oportunidad de funcionar
La compresión directa consiste en aplicar material absorbente directamente sobre la zona hemorrágica y ejercer presión firme. Una revisión práctica publicada en British Dental Journal en 2024 recomienda presión con gasa estéril humedecida durante aproximadamente 15 minutos antes de reevaluar determinados sangrados postoperatorios.
Lo importante no es memorizar únicamente el tiempo, sino comprender el mecanismo: la presión disminuye el flujo local, aproxima superficies y favorece que el proceso fisiológico de coagulación estabilice el sitio. Si la gasa se retira repetidamente, se pierde presión y puede alterarse el coágulo.
Después de la compresión debe realizarse una reevaluación deliberada: ¿el sangrado se detuvo?, ¿disminuyó?, ¿existe un punto identificable?, ¿el alveolo sigue llenándose?, ¿el paciente muestra signos de deterioro? La respuesta define el siguiente escalón.
💫 Presión continua antes de reevaluar
Referencia práctica descrita por Moss, Fyfe y McColl (2024) para compresión con gasa estéril humedecida en el manejo inicial del sangrado postoperatorio.
🔍 Escala una medida a la vez
Agentes hemostáticos locales: apoyar y estabilizar el coágulo
Cuando la presión por sí sola resulta insuficiente, pueden utilizarse agentes hemostáticos locales. Su función varía: algunos proporcionan una matriz física que favorece la formación del coágulo, otros ayudan a la adhesión plaquetaria y los antifibrinolíticos contribuyen a evitar la degradación prematura de la fibrina.
Entre los materiales utilizados en cirugía oral se encuentran la celulosa oxidada, las esponjas de gelatina y los productos basados en colágeno. La guía SDCEP identifica celulosa oxidada y esponja de colágeno entre los materiales de empaquetamiento que el profesional debe tener disponibles para conseguir hemostasia local.
El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que puede emplearse localmente en determinados pacientes y protocolos. No sustituye la compresión, inspección ni cierre cuando estos son necesarios. Su formulación, concentración e indicación deben proceder del protocolo clínico aplicable.
La American Dental Association incluye presión mecánica, agentes hemostáticos locales, sutura y antifibrinolíticos entre las opciones para controlar sangrado odontológico, especialmente en pacientes que reciben antitrombóticos. Esta estrategia local evita asumir que la primera respuesta debe ser suspender un medicamento sistémico.
🧩 Elige la función, no la marca
Sutura y control térmico: estabilizar o tratar un punto de sangrado
La sutura puede aproximar bordes, estabilizar el coágulo y mantener material hemostático dentro de un alveolo. SDCEP recomienda considerar seriamente empaquetamiento y sutura cuando existe mayor riesgo de sangrado, valorando las características del paciente y del procedimiento.
La sutura no debe aplicarse de manera automática sobre cualquier sangrado. Si se utiliza sobre tejidos traumatizados sin identificar el origen o se realiza con tensión excesiva, puede generar nuevo daño. La pregunta es si el cierre ayudará a estabilizar el sitio y mantener el material hemostático donde debe permanecer.
Las técnicas térmicas pueden coagular tejidos o vasos. Sin embargo, requieren reconocer qué tecnología se está utilizando. En la electrocauterización, un elemento metálico calentado transmite calor al tejido; en la electrocirugía, la energía eléctrica interactúa con el tejido y produce efectos como coagulación o corte.
Estas técnicas pueden producir lesión térmica y afectar la cicatrización si se utilizan incorrectamente. Por ello deben reservarse para situaciones apropiadas, con equipo, entrenamiento y criterios de seguridad específicos. No son un sustituto de la identificación de la fuente ni una respuesta automática a todo sangrado postextracción.
🧠 No confundas las técnicas
⚠ El sangrado no autoriza a suspender anticoagulantes por cuenta propia
En la mayoría de los procedimientos dentales habituales, la estrategia recomendada es mantener el tratamiento antitrombótico y controlar el sangrado con medidas locales. Si el riesgo es mayor o se considera modificar el esquema farmacológico, la decisión debe individualizarse y coordinarse con el profesional responsable del tratamiento médico.
🔭 Para seguir aprendiendo
- ¿Qué información proporciona el patrón del sangrado antes de elegir una medida hemostática?
- ¿Por qué retirar una gasa repetidamente puede ser contraproducente?
- ¿Qué función cumple una sutura además de cerrar una herida?
- ¿En qué momento el problema deja de ser “qué material local utilizar” y se convierte en “necesitamos un nivel de atención superior”?
Conclusión
La hemostasia local se resuelve mejor mediante una secuencia razonada que mediante una acumulación de técnicas. Primero se identifica el origen; después se aplica presión eficaz y se reevalúa. Si es necesario, se incorporan materiales hemostáticos, antifibrinolíticos locales o sutura.
La presión dígito-digital y la compresión directa son medidas mecánicas diferentes pero complementarias. Los materiales locales ayudan a formar o estabilizar el coágulo, mientras que la sutura puede mantener juntos los bordes y conservar el material dentro del sitio quirúrgico.
La electrocauterización y la electrocirugía pueden contribuir al control de determinados puntos hemorrágicos, pero representan un nivel técnico superior y requieren capacitación. El criterio central sigue siendo el mismo: utilizar la intervención menos compleja que controle eficazmente el sangrado sin introducir un riesgo innecesario.
En la siguiente sesión iniciaremos el bloque de traumatismos bucodentales mediante la valoración, clasificación y registro del trauma. Allí la prioridad será reconocer qué estructuras resultaron lesionadas y documentar sistemáticamente los hallazgos.
Actividad de aprendizaje autónoma
📄 Caso clínico semanal · Cuando la gasa no fue suficiente
Caso construido con fines didácticos.
Un paciente de 62 años, con tratamiento anticoagulante previamente registrado y valorado, termina una extracción dental. Permanece consciente, orientado y sin datos de deterioro general. El alveolo presenta sangrado persistente de aspecto difuso. Se coloca una gasa, pero el paciente la retira repetidamente para revisar si el sangrado continúa. Después de una compresión directa correctamente realizada, el sangrado disminuye pero persiste. En la clínica se dispone de material hemostático absorbible y equipo de sutura. Un estudiante propone pedir al paciente que suspenda por cuenta propia su anticoagulante; otro propone identificar nuevamente el origen, colocar una medida hemostática local, estabilizar el sitio y reevaluar antes del alta.
Propósito: construir una secuencia escalonada para controlar un sangrado postextracción persistente mediante medidas locales.
Instrucciones:
- Identifica los datos que indican que el paciente se encuentra estable y los datos que indican que la hemostasia local aún no es suficiente.
- Explica qué error produce retirar repetidamente la gasa.
- Ordena las medidas locales que utilizarías desde la menos compleja hasta la de mayor intervención.
- Explica cuándo sería razonable añadir un material hemostático local.
- Explica qué función puede cumplir la sutura en este escenario.
- Identifica el error de sugerir la suspensión autónoma del anticoagulante.
- Señala qué hallazgos te harían concluir que el sangrado ya no debe manejarse únicamente con medidas locales en la clínica.
🛠 Construye tu secuencia hemostática
✔ Evidencia de logro
Tu análisis debe identificar el patrón del sangrado, organizar una secuencia de control local, justificar el uso de material hemostático y sutura, reconocer errores que desestabilizan el coágulo y establecer cuándo el sangrado exige escalar la atención.
¿Cómo sabes que necesitas una técnica más compleja si todavía no has dado a la técnica más simple una oportunidad real de funcionar?
Referencias bibliográficas
- American Dental Association. (s. f.). Oral anticoagulant and antiplatelet medications and dental procedures.
- Baigrie, D., Qafiti, F. N., & Buicko Lopez, J. L. (2023). Electrosurgery. En StatPearls. StatPearls Publishing.
- Moss, C., Fyfe, E., & McColl, E. (2024). Top tips for managing the bleeding patient in primary care. British Dental Journal, 236, 586–589.
- Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. (2022). Management of dental patients taking anticoagulants or antiplatelet drugs (2.ª ed.).
- Scarano, A., Leo, L., Lorusso, F., Tagariello, G., Falisi, G., Bugea, C., Rapone, B., Greco Lucchina, A., & Di Carmine, M. S. (2023). Topical hemostatic agents in oral surgery: A narrative review. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 27.