Dos personas pueden conocer la misma recomendación de salud y, aun así, tener posibilidades muy diferentes de ponerla en práctica.
Para explicar la salud de una población no basta con observar decisiones individuales: también es necesario comprender las condiciones materiales, sociales, económicas y organizacionales que hacen unas opciones más posibles que otras.
🔎 Una pregunta para comenzar
Dos grupos reciben la misma información sobre higiene bucal, pero con el tiempo presentan resultados de salud diferentes. ¿Cuál explicación corresponde mejor a una perspectiva de determinantes de la salud?
Objetivo didáctico
Al finalizar esta lección podrás explicar cómo diferentes determinantes contribuyen a producir y distribuir los resultados de salud, distinguiendo condiciones estructurales, condiciones intermedias y factores próximos, y ejemplificando su relación con la salud bucal.
Introducción
La lección anterior introdujo una pregunta central de la salud pública: ¿por qué un problema se distribuye de determinada manera dentro de una población? Hablar de determinantes de la salud permite avanzar hacia una explicación.
Cuando aparece una enfermedad es posible identificar factores próximos: una exposición, una conducta, una condición biológica o un agente específico. Sin embargo, una explicación de salud pública pregunta además qué hace más probable esa exposición, por qué determinados grupos se encuentran más expuestos y qué condiciones facilitan o dificultan la protección de su salud.
En este sentido, un determinante no debe entenderse como una sentencia inevitable. El término señala una condición, proceso o sistema que influye sobre las probabilidades de determinados resultados de salud. Las enfermedades suelen emerger de múltiples relaciones y no de una sola causa aislada.
💡 Idea rectora
Preguntar por los determinantes significa pasar de «¿qué factor está asociado con el problema?» a «¿qué conjunto de condiciones hace que ese factor, esa exposición o ese recurso se distribuya de manera diferente entre las personas y los grupos?».
Desarrollo del tema
De la causa aislada a una explicación multicausal
Una manera inicial de comprender los determinantes consiste en distinguir entre una causa única y una red de condiciones. En numerosos problemas de salud, la presencia de un factor no explica por sí sola cuándo aparece la enfermedad, quién resulta más afectado o por qué su distribución cambia entre poblaciones.
Por ejemplo, reconocer que el consumo frecuente de azúcares libres constituye un factor relevante para la caries permite identificar una exposición próxima. La perspectiva de determinantes añade preguntas: ¿qué productos están disponibles?, ¿qué opciones son accesibles?, ¿qué información recibe la población?, ¿cómo se organiza su entorno cotidiano?, ¿qué recursos preventivos y servicios están disponibles?
Esto no vuelve irrelevante al comportamiento individual. Lo sitúa dentro de un contexto. Las personas toman decisiones, pero esas decisiones se realizan con recursos, oportunidades, restricciones y exposiciones que no se distribuyen de manera uniforme.
Por ello, el razonamiento disciplinar evita dos extremos: explicar todo mediante la conducta individual o atribuir todo a fuerzas sociales externas. La tarea consiste en comprender cómo interactúan diferentes niveles de influencia.
🧭 Tres niveles para ampliar una explicación
Aplicación profesional: ante un paciente con una lesión de caries, la práctica clínica necesita explicar y atender el proceso individual. Cuando numerosos casos se concentran en determinados grupos, la salud pública añade la necesidad de explicar qué condiciones hacen que las exposiciones y las posibilidades de protección se distribuyan de manera diferente.
Determinantes sociales: las condiciones en que transcurre la vida
La Organización Mundial de la Salud denomina determinantes sociales de la salud a las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como a las fuerzas más amplias que configuran esas condiciones.
Esta formulación amplía de manera importante la explicación sanitaria. Educación, ingresos, empleo, vivienda, disponibilidad de alimentos, condiciones de trabajo, características del entorno y acceso a servicios pueden modificar oportunidades de salud y exposición a riesgos.
Las condiciones tampoco aparecen de manera espontánea. Se encuentran relacionadas con la distribución social de poder, dinero y recursos. Por ello, el enfoque contemporáneo de determinantes no se limita a elaborar una lista de características individuales; intenta comprender los procesos que producen condiciones de vida diferentes entre grupos sociales.
Esta perspectiva permite introducir el concepto de inequidad en salud: diferencias en salud que, además de ser sistemáticas, se consideran injustas y evitables. El concepto dirige la atención hacia la forma en que las oportunidades de alcanzar una buena salud están distribuidas.
🔄 Cambia las condiciones, no la recomendación
Selecciona una situación. En todas se mantiene la recomendación de cuidado; lo que cambia son las condiciones para realizarla.
Aplicación profesional: proporcionar educación en salud puede ser necesario, pero asumir que información idéntica producirá resultados idénticos ignora que las posibilidades para actuar sobre esa información dependen de las condiciones en las que vive cada persona o grupo.
De lo estructural a lo intermedio: una cadena explicativa
Para evitar que los determinantes sociales se conviertan en una lista sin relaciones, el marco conceptual de la Organización Mundial de la Salud distingue diferentes niveles. Los determinantes estructurales incluyen el contexto socioeconómico y político y los mecanismos mediante los cuales las personas ocupan posiciones sociales distintas.
La posición social se relaciona con dimensiones como educación, ocupación e ingresos y se conecta con una distribución desigual de recursos y oportunidades. A partir de estas diferencias operan los determinantes intermedios: circunstancias materiales, factores psicosociales, conductas y factores biológicos, además del propio sistema de salud.
La utilidad del modelo no está en memorizar cajas, sino en comprender una cadena: las estructuras sociales contribuyen a producir posiciones diferentes; esas posiciones influyen en las condiciones de vida; las condiciones modifican exposiciones, recursos y posibilidades de cuidado; finalmente, estas diferencias se expresan en resultados de salud.
La relación no debe interpretarse como una secuencia mecánica. Existen interacciones y retroalimentaciones. El modelo funciona como una herramienta para preguntar dónde se origina una diferencia y a través de qué mecanismos llega a afectar la salud.
Figura 1. Cadena didáctica simplificada de los determinantes sociales de la salud. Adaptada conceptualmente de World Health Organization (2010, 2024).
🧩 Sigue la cadena explicativa
Un grupo tiene dificultades persistentes para acceder a atención odontológica preventiva. ¿Cuál explicación utiliza mejor el enfoque de determinantes?
Aplicación profesional: si la atención odontológica se concentra en determinados grupos mientras otros llegan tardíamente o no llegan, describir la utilización del servicio es apenas el primer paso. La perspectiva de determinantes pregunta qué condiciones producen esa diferencia.
Determinantes y salud bucal
La salud bucal ofrece un ejemplo claro de la interacción entre distintos niveles de determinación. Las enfermedades bucales comparten factores de riesgo modificables con otras enfermedades no transmisibles, entre ellos el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol y las dietas con alto contenido de azúcares libres.
Sin embargo, identificar esos factores no completa la explicación poblacional. Su distribución está relacionada con condiciones sociales, económicas y comerciales, con los entornos donde las personas viven y con sus posibilidades de acceder a recursos preventivos y servicios de salud.
La Organización Mundial de la Salud señala que las enfermedades bucales afectan de manera desproporcionada a poblaciones pobres y socialmente desfavorecidas y que existe una asociación consistente entre posición socioeconómica —expresada, entre otras dimensiones, por ingresos, ocupación y educación— y la prevalencia y gravedad de enfermedades bucales.
Esta observación permite comprender por qué la promoción de la salud bucal no puede descansar exclusivamente en solicitar a cada individuo que modifique su comportamiento. Las conductas importan, pero se desarrollan dentro de entornos que pueden facilitar o dificultar opciones saludables y dentro de sistemas de atención con distintos grados de accesibilidad.
Nota conceptual: los ejemplos de la tabla siguiente son construidos con fines didácticos. No representan resultados de una comunidad específica.
| Nivel | Ejemplo en salud bucal | Pregunta explicativa |
|---|---|---|
| Próximo | Exposición frecuente a azúcares libres | ¿Cómo se relaciona esta exposición con el problema observado? |
| Intermedio | Disponibilidad de alimentos, recursos preventivos, condiciones materiales y acceso a servicios | ¿Qué condiciones facilitan o dificultan reducir la exposición o proteger la salud? |
| Estructural | Distribución de recursos y posiciones sociales diferentes | ¿Qué procesos producen diferencias persistentes en las condiciones de vida de los grupos? |
Tabla 1. Ejemplos didácticos de niveles de determinación aplicados a salud bucal. Elaboración propia a partir del marco conceptual de la OMS.
🔭 Una precaución conceptual
Un factor de riesgo y un determinante no son categorías completamente separadas. La diferencia útil para esta lección está en la profundidad de la pregunta: identificar una exposición próxima ayuda a explicar cómo puede producirse un problema; examinar sus determinantes ayuda a explicar también por qué esa exposición y las posibilidades de protección se distribuyen de determinada manera.
Aplicación profesional: una intervención clínica puede indicar reducir una exposición o mejorar una práctica de autocuidado. La perspectiva de salud pública pregunta además qué tendría que ocurrir en el entorno, los servicios y las condiciones de vida para que esa recomendación sea realmente posible para la población a la que se dirige.
Conclusión
Los determinantes de la salud ofrecen una respuesta a una de las preguntas fundamentales de la salud pública: ¿por qué los problemas de salud no se distribuyen de la misma manera entre todas las personas y grupos?
La explicación requiere conectar diferentes niveles. Las exposiciones y conductas próximas importan, pero se desarrollan dentro de circunstancias materiales, sociales y organizacionales. A su vez, esas circunstancias se relacionan con posiciones sociales y con procesos más amplios de distribución de recursos y oportunidades.
En salud bucal, esta mirada evita reducir los resultados a una supuesta suma de elecciones individuales. Permite comprender cómo conductas, exposiciones, acceso a servicios y condiciones sociales interactúan para producir patrones poblacionales.
Esta base será necesaria para la siguiente lección, Definiciones de salud. Una vez comprendido qué condiciones influyen sobre la salud, será posible examinar qué entendemos exactamente por «salud» y cómo distintas definiciones modifican lo que observamos, medimos e intentamos proteger.
🔭 Para seguir aprendiendo
- ¿Qué diferencia hay entre identificar una conducta de riesgo y explicar por qué esa conducta se concentra en determinados grupos?
- ¿Qué condiciones pueden facilitar que una recomendación odontológica se convierta en una práctica cotidiana?
- ¿En qué punto de la cadena explicativa puede intervenir el profesional de la estomatología y qué aspectos requieren respuestas de otros sectores?
Actividad de aprendizaje autónoma
Actividad: Explica la cadena de determinantes de un problema de salud bucal.
Elabora un mapa explicativo que muestre cómo un problema bucal puede relacionarse con factores próximos, condiciones intermedias y determinantes estructurales. Después explica con tus propias palabras las relaciones representadas.
Ejemplo de situación construido: en una comunidad, un grupo de población presenta de manera recurrente necesidades de atención relacionadas con caries dental y utiliza con poca frecuencia los servicios preventivos.
- Identifica el resultado. Describe en una oración el problema de salud bucal que intentas explicar.
- Identifica dos factores próximos. Señala exposiciones o conductas que puedan relacionarse con el problema.
- Explica dos condiciones intermedias. Describe condiciones materiales, sociales o relacionadas con el sistema de salud que puedan modificar las exposiciones o posibilidades de protección.
- Incorpora un determinante estructural. Explica una condición más amplia que pueda contribuir a producir diferencias entre grupos.
- Conecta los elementos. Utiliza flechas y frases breves para indicar cómo un elemento puede influir sobre otro.
- Explica el mapa. Redacta un texto de 250 a 350 palabras que describa la cadena sin presentar ninguna relación como inevitable.
- Compara explicaciones. Cierra indicando qué se perdería si el problema se explicara únicamente como resultado de decisiones individuales.
🗂 Construye tu cadena explicativa
Completa los campos. El generador organiza tus ideas; no sustituye la explicación final.
🎯 Evidencia de logro
Tu producto demuestra comprensión cuando distingue factores próximos, condiciones intermedias y determinantes estructurales; explica al menos una relación entre cada nivel; y muestra por qué una explicación basada exclusivamente en decisiones individuales resulta incompleta.
Formato de entrega: PDF de dos páginas como máximo. Primera página: mapa explicativo. Segunda página: explicación de 250 a 350 palabras.
Cuando atribuimos un problema bucal únicamente a «malos hábitos», ¿qué condiciones dejamos fuera de la explicación?
Referencias bibliográficas
- Daly, B., Batchelor, P., Treasure, E., & Watt, R. (2013). Essential dental public health. Oxford University Press.
- World Health Organization. (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. World Health Organization.
- World Health Organization. (2024). Operational framework for monitoring social determinants of health equity. World Health Organization.
- World Health Organization. (2025). Oral health. World Health Organization.
- World Health Organization. (2025). Social determinants of health. World Health Organization.