Referir a una persona no significa que el primer nivel haya fallado; puede significar que reconoció correctamente el límite de su capacidad resolutiva.
Organizar la atención exige decidir qué puede promoverse antes de que exista un problema, qué puede resolverse en el primer contacto y qué requiere atención especializada, sin perder la continuidad del cuidado.
🧭 ¿Resolver o referir?
Ejemplo construido: en una unidad de primer contacto se valora a una persona y se identifica una necesidad que requiere estudios y atención especializada no disponibles en ese establecimiento.
¿Cuál es la mejor decisión?
Objetivo didáctico
🎯 Al finalizar esta lección
Aplicarás criterios de promoción, restauración y nivel de atención para decidir qué acciones pueden realizarse en el primer contacto, cuáles requieren atención especializada y cómo mantener referencia, coordinación y continuidad desde enfermería.
Introducción
Organizar los servicios por niveles de atención permite distribuir capacidades y recursos de acuerdo con las necesidades de las personas. El primer contacto atiende una amplia variedad de necesidades cercanas a la comunidad y coordina el acceso a servicios especializados cuando la situación lo requiere.
La Organización Mundial de la Salud destaca que la atención primaria de salud es un enfoque amplio que incluye servicios integrados, acción sobre determinantes sociales y participación de personas y comunidades. Por ello, no debe confundirse automáticamente con el primer nivel de atención o con la atención primaria como servicio de primer contacto.
El temario de esta unidad distingue además promoción de la salud y restauración de la salud. La promoción busca fortalecer capacidades y modificar condiciones sociales, ambientales y económicas favorables a la salud. Para esta lección utilizaremos “restauración” como término del programa para agrupar acciones de atención, tratamiento, recuperación y rehabilitación cuando existe una necesidad de salud.
La decisión profesional consiste en relacionar tres preguntas: ¿qué necesita la persona o comunidad?, ¿qué capacidad posee el nivel donde se encuentra? y ¿qué debe ocurrir para asegurar continuidad si necesita otro servicio?
💡 Distinción clave
Nivel de atención describe dónde y con qué capacidad se organiza la respuesta asistencial. Promoción describe un tipo de acción orientada a generar condiciones favorables para la salud. No son categorías equivalentes.
Desarrollo del tema
Niveles de atención: distribuir complejidad sin fragmentar el cuidado
El primer nivel funciona como punto habitual de primer contacto y ofrece atención cercana a la comunidad. Puede incluir promoción, prevención, valoración inicial, atención de problemas frecuentes, seguimiento y coordinación con otros servicios.
El segundo nivel incorpora atención especializada y recursos diagnósticos o terapéuticos que exceden la capacidad del primer nivel. El acceso puede producirse mediante referencia cuando la situación necesita valoración o tratamiento especializado.
Como ampliación del marco proporcionado por el temario, puede reconocerse un tercer nivel asociado con servicios de mayor complejidad y alta especialización. Su existencia no significa que sea “mejor” para todas las necesidades; cada nivel debe utilizarse conforme a la complejidad del problema.
La calidad de una red no depende de enviar a todas las personas a servicios más especializados, sino de que cada necesidad se resuelva en el nivel apropiado y exista una ruta funcional entre niveles.
Figura 1. Los niveles se diferencian por capacidad y complejidad; las flechas representan coordinación y continuidad, no una jerarquía de valor.
🧠 ¿Dónde debe resolverse?
Aplicación: antes de referir, identifica qué necesita la persona, qué puede resolver el nivel actual y qué capacidad específica falta. La referencia debe justificarse por una necesidad, no por la idea de que un nivel superior es automáticamente mejor.
Promoción de la salud: actuar sobre la persona y sobre el ambiente
La promoción de la salud no se limita a proporcionar información. La OPS, retomando la Carta de Ottawa, la describe como un proceso que fortalece capacidades de personas y comunidades y que también busca modificar condiciones sociales, ambientales y económicas que influyen sobre la salud.
Por eso el temario distingue acciones sobre el individuo y acciones sobre el medio ambiente. Sobre la persona pueden desarrollarse educación, fortalecimiento de habilidades, acompañamiento para tomar decisiones y reconocimiento de recursos protectores.
Sobre el ambiente pueden impulsarse condiciones que hagan posible una conducta saludable: espacios seguros, acceso a recursos, reducción de exposiciones, organización comunitaria o coordinación con otros sectores.
Una intervención promocional es incompleta cuando exige a la persona realizar una conducta que el entorno impide sistemáticamente. También es incompleta si pretende modificar únicamente el ambiente sin considerar capacidades, necesidades y participación de quienes viven en él.
🔎 Persona y ambiente
Ejemplo construido: una comunidad desea aumentar la actividad física cotidiana, pero refiere que los espacios cercanos son poco seguros.
Aplicación: para cada acción de promoción escribe dos columnas: qué capacidad fortalece en personas o comunidad y qué condición del entorno necesita facilitarse o modificarse.
Restauración de la salud: asistencia primaria y asistencia secundaria
El programa utiliza la expresión restauración de la salud. En esta lección se empleará para referirse a las acciones que responden a una necesidad ya existente mediante valoración, tratamiento, recuperación, rehabilitación o seguimiento.
La asistencia primaria corresponde al primer contacto para una amplia variedad de necesidades. Su valor no radica en atender únicamente problemas “simples”, sino en ofrecer accesibilidad, continuidad, atención integral y coordinación.
La asistencia secundaria incorpora conocimientos, procedimientos o recursos especializados. Una persona puede llegar a ella cuando la valoración en el primer contacto identifica una necesidad que requiere mayor capacidad diagnóstica o terapéutica.
La OMS distingue además atención primaria de Atención Primaria de Salud. La primera describe un proceso asistencial de primer contacto; la segunda es un enfoque más amplio que integra servicios, acción multisectorial y participación de individuos, familias y comunidades.
🧩 ¿Permanece o se refiere?
Aplicación: la pregunta para decidir una referencia no es “¿qué nivel es superior?”, sino “¿qué capacidad necesita esta persona que no está disponible aquí?”.
Continuidad del cuidado: promover, resolver, referir y acompañar
Los niveles de atención funcionan mejor cuando existen rutas claras entre ellos. La OMS señala la importancia de sistemas eficaces de referencia y contrarreferencia para conectar el primer contacto con la atención especializada y mantener continuidad.
La referencia dirige a la persona hacia otro servicio porque necesita una capacidad que el nivel actual no posee. El retorno o contrarreferencia permite que información y responsabilidades regresen al nivel que continuará parte del seguimiento.
Enfermería participa en esta continuidad mediante valoración, educación, documentación, comunicación, preparación de la persona para la referencia, identificación de barreras y seguimiento posterior dentro de sus funciones y de los procedimientos institucionales.
Promoción y restauración tampoco son mundos separados. Una persona que recibe atención por un problema existente puede beneficiarse simultáneamente de acciones promocionales relacionadas con su ambiente, capacidades y recursos protectores.
Tabla 1: Decisiones para organizar una respuesta de salud.
| Situación | Decisión | Pregunta clave |
|---|---|---|
| Fortalecer salud y condiciones protectoras | Promoción sobre personas, comunidad y ambiente. | ¿Qué capacidad o condición favorable puede fortalecerse? |
| Necesidad dentro de capacidad disponible | Resolver y dar seguimiento en primer contacto. | ¿Tenemos los recursos y competencias necesarios? |
| Necesidad especializada | Referir al nivel con capacidad correspondiente. | ¿Qué capacidad específica falta? |
| Después de la atención especializada | Retomar seguimiento y coordinar continuidad. | ¿Qué necesidades continúan y quién dará seguimiento? |
💬 Elige la ruta
Ejemplo construido: una comunidad presenta una barrera ambiental que dificulta una práctica saludable. Al mismo tiempo, una persona atendida en el primer nivel presenta una necesidad que requiere valoración especializada.
💡 Secuencia de decisión
1. Identifica la necesidad. 2. Decide si la acción es promocional, asistencial o ambas. 3. Valora la capacidad del nivel actual. 4. Resuelve o refiere. 5. Mantén coordinación y seguimiento.
Conclusión
Los niveles de atención permiten distribuir recursos y capacidades de acuerdo con la complejidad de las necesidades. El primer nivel ofrece primer contacto, atención cercana, seguimiento y coordinación; el segundo incorpora atención especializada y el tercer nivel amplía la respuesta hacia necesidades de alta complejidad.
La promoción de la salud actúa tanto sobre capacidades individuales y comunitarias como sobre condiciones sociales y ambientales. No debe reducirse a informar a las personas sobre lo que deberían hacer.
La restauración de la salud, en el sentido empleado por el temario, comprende la respuesta ante necesidades ya existentes. Puede comenzar en la asistencia primaria y continuar en atención secundaria cuando se requieren capacidades especializadas.
La coordinación entre niveles impide que la referencia se convierta en fragmentación. Resolver, referir y retomar el seguimiento son partes de una misma trayectoria de cuidado.
En la siguiente lección se trasladará esta lógica hacia el medio ambiente y la coordinación multisectorial, donde muchas condiciones de salud requieren acciones que exceden al propio sector sanitario.
🔭 Para seguir aprendiendo
- No confundas primer nivel con atención de poca importancia; su valor está en accesibilidad, continuidad y coordinación.
- Ante una referencia, identifica qué capacidad concreta falta en el servicio actual.
- Ante una acción de promoción, revisa si actúa únicamente sobre la persona o también sobre las condiciones que hacen posible la salud.
Actividad de aprendizaje autónoma
Ruta de atención: promoción, restauración y referencia
Analiza el siguiente caso construido: una unidad de primer contacto atiende a una comunidad donde existe poca participación en actividades destinadas a fortalecer hábitos saludables y se ha identificado una barrera del entorno que dificulta ponerlos en práctica. Durante la consulta, una persona presenta además una necesidad clínica cuya valoración especializada no está disponible en la unidad. Después de recibir esa atención especializada, deberá continuar parte de su seguimiento cerca de su comunidad.
Tu entrega debe incluir:
- Promoción sobre la persona. Propón una acción destinada a fortalecer capacidades, información o participación de las personas.
- Promoción sobre el ambiente. Propón una acción sobre la condición del entorno y señala qué actor o sector tendría que participar si excede la capacidad del servicio de salud.
- Asistencia primaria. Explica qué puede realizar el primer contacto antes de decidir una referencia.
- Asistencia secundaria. Justifica por qué la necesidad clínica descrita debe pasar a atención especializada, identificando qué capacidad falta en el primer nivel.
- Continuidad. Explica qué debería ocurrir después de la atención especializada para evitar que el cuidado quede fragmentado.
- Diferenciación conceptual. Explica por qué “Atención Primaria de Salud” no debe utilizarse como sinónimo automático de “primer nivel de atención”.
Finaliza con una ruta de decisión de cinco pasos empleando la secuencia: identificar necesidad → clasificar acción → valorar capacidad → resolver o referir → mantener seguimiento.
✍ Construye tu ruta
Completa las decisiones antes de redactar la entrega.
📄 Evidencia de logro
La actividad evidencia logro cuando distingues promoción y restauración, propones acciones sobre individuo y ambiente, asignas una necesidad al nivel correspondiente según su capacidad, justificas la referencia y explicas cómo mantener continuidad después de la atención especializada.
¿Una referencia exitosa termina cuando la persona llega al servicio especializado, o cuando la red consigue mantener la continuidad de su cuidado?
Referencias bibliográficas
- Organización Panamericana de la Salud. (s. f.). Promoción de la salud.
- World Health Organization. (1986). Ottawa charter for health promotion.
- World Health Organization. (2022). Primary health care: Questions and answers.
- World Health Organization. (2025). Primary health care.
- World Health Organization. (s. f.). Primary care.
- World Health Organization. (s. f.). Service organizations and integration.